A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que alterou o entendimento sobre o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde ainda é motivo de dúvidas para muitos usuários. Com 7 votos 2, a partir de agora, a lista de procedimentos com cobertura obrigatória deixam de ser exemplificativa e passa a ser taxativa, ou seja, o que não está nesta lista preliminar da ANS (Agência Nacional de Saúde) não precisa ter cobertura das operadoras. Contudo, o assunto é mais complexo do que se imagina. Para tirar as dúvidas, a Gazeta de Alagoas conversou com a advogada especialista em direito da Saúde, Gabriela Rezende. Com o novo entendimento, a operadora de saúde não é obrigada a arcar com tratamentos ou medicamentos que não constem no Rol da ANS, desde que existam procedimentos eficazes para o tratamento do paciente. Para começar, Gabriela explica que, apesar da decisão dos ministros, os tribunais de justiça do país não precisam seguir, de fato, a orientação do STJ, já que a maioria deles - 24 dos 27 tribunais, incluindo Alagoas -, tem entendimento pacífico quanto ao caráter exemplificativo do Rol. “Os tribunais entendem que no Rol constam apenas exemplos do que deve ser coberto, mas não somente aquilo. O STJ com esse julgamento de ontem fixou o entendimento dele no sentido de que o Rol seria, em regra, taxativo, mas com algumas ressalvas.” Conforme a advogada, existiriam três tipos de julgamento: “pela taxatividade absoluta do rol, e os planos só deveriam cobrir estritamente o que estava lá na lista da ANS, pela exemplificativa do rol, onde serviria apenas como direcionamento, mas todos os tipos de tratamento que fossem indicados pelo médico assistente deveriam ser cobertos pelo plano de saúde e, por último, a via que se instaurou com o voto do ministro Vilas Boas Cueva, pela taxatividade mitigada do rol da ANS. Com isso, quero dizer que a decisão foi ruim sim, pois fechou um pouco mais o cerco diante do cenário que já era bem favorável no âmbito dos entendimentos dos Tribunais de Justiça, mas o STJ não vedou absolutamente tudo!”.

Com a mudança, as decisões judiciais devem seguir o entendimento de que o que não está na lista não precisa ser coberto. Sendo assim, muitos pacientes não conseguirão começar ou dar continuidade a um tratamento com a cobertura do plano de saúde.

LACUNAS

No entanto, a advogada afirma que existem ressalvas quanto às decisões. “A decisão não foi excelente, a gente poderia estar comemorando a decisão do STJ pelo rol exemplificativo, mas a decisão também não foi péssima. Há inúmeras situações e lacunas que decorrem dessa tese fixada pelo STJ, que inclusive, não tem efeito vinculante, ou seja, os tribunais e juízes podem decidir de forma diversa do que foi decidido pelo STJ sem problema nenhum”, disse. De acordo com a advogada, é possível que haja um aumento na quantidade de processos movidos pelos beneficiários dos planos de saúde. “A tendência agora é aumentar as negativas por não constar na previsão do rol e aumento também da litigiosidade, ou seja, vai aumentar a quantidade de processos que discutem essa questão, porque o beneficiário vai ter que mostrar ao juiz que não se enquadra naquela situação geral prevista pela ANS e o julgado tem várias brechas, várias inconsistências”.

A especialista compreende que, no caso dos tratamentos multidisciplinares para Autistas, a maioria dos tratamentos multidisciplinares está descrita no Rol da ANS, portanto, como cobertura obrigatória. “A decisão exige de nós, operadores do direito e advogados especializados, além dos médicos e terapeutas que expliquem mais, exige um trabalho maior, mas o direito não está perdido, ainda vale a pena a judicialização desses casos, sobretudo porque ainda há muita coisa para acontecer nesse julgamento”.

Ela alerta, no entanto, que quem tem processo visando um tratamento, liminar concedida ou sentença em grau de recurso, não perde este direito. “As decisões não irão ser reformadas de hoje para amanhã nem nada assim. Para quem tem liminar concedida ou sentença em grau de recurso, para que seja modificada a decisão precisa de uma discussão dentro do processo sobre o tema. Quem tem processo com sentença transitada em julgado, não precisa se preocupar com isso, não tem chance, pelo menos nesse primeiro momento, de ser modificado nada”.